为贯彻落实党的二十大报告“促进多层次医疗保障有序衔接”“积极发展商业医疗保险”、二十届三中全会《决定》“健全社会保障体系”指示精神，中国社会科学院国家金融与发展实验室、中国社会科学院金融研究所和上海健康医学院于2025年4月18日在北京联合主办“健康保险高质量发展研讨会暨第六届健康保险蓝皮书”发布会。中国社会科学院学部委员、国家金融与发展实验室理事长李扬，中国银保监会原副主席黄洪致辞；国家金融与发展实验室保险发展研究中心主任阎建军作主题报告；中国职工保险互助会理事长、主任李然，中国康复研究中心副主任密忠祥，中国人寿再保险有限责任公司总监董向兵，中国非公立医疗机构协会家庭医生与基层医疗管理分会会长顾湲，中国老年保健协会数智健康保障分会会长耿俊强，国家金融与发展实验室特聘高级研究员邵晓军发表专题演讲；国家金融与发展实验室特聘高级研究员、上海健康医学院护理与健康管理学院副院长万广圣主持会议。

主持人：万广圣

国家金融与发展实验室特聘高级研究员、上海健康医学院护理与健康管理学院副院长

李扬

中国社会科学院学部委员、国家金融与发展实验室理事长

中国社会科学院学部委员、国家金融与发展实验室理事长李扬发表致辞，指出，举办这次会议是为了为贯彻落实党的二十大报告“积极发展商业医疗保险”和二十届三中全会《决定》“健全社会保障体系”指示精神。今年是“十五五”规划的编制之年，应对百年未有之大变局亟需推出新举措，会议的召开为健全医保体系等提供了三个视角：一是提供了完善医疗保障体系和改善民生视角，为解决“因病致贫”问题贡献力量；二是从进一步完善卫生经济学角度，提供我国医疗费用合理控制思路；三是从理论和实践结合角度，为健康中国建设提供参考方案。针对当前的形势，李扬教授提到：在内需方面，面对复杂的国际形势，可将财政资金向民生（包括医疗保障）领域倾斜；在AI技术发展方面，虽然AI技术可以大幅提升生产力，但要重视其带来的社会分配不公平问题，因此需要建立大规模社会再分配机制，推动AI技术更公平地服务于多数人。

黄洪

中国银保监会原副主席

中国银保监会原副主席黄洪发表致辞演讲。他指出，深刻认识商业健康保险高质量发展的重要意义有四：一是助力健康中国建设需要商业健康保险拓展保障范围；二是应对老龄化挑战需要商业健康保险丰富产品供给；三是推动经济转型升级需要商业健康保险加快发展步伐；四是深化金融供给侧改革需要商业健康保险提升服务能力。在商业健康保险发展中，存在着产品同质化严重、保障能力不足，与医疗体系协同不足、控费机制有待健全，风险定价能力欠缺、数据基础薄弱，科技应用水平滞后、服务体验有待优化等不足与短板。关于推动商业健康保险高质量发展，他提出四点建议：一是优化产品供给结构，满足多样化需求；二是深化医疗协同机制，构建利益共享生态；三是强化科技赋能，提升风险管控能力；四是完善政策支持体系，激发市场活力。

阎建军

国家金融与发展实验室保险发展研究中心主任

国家金融与发展实验室保险发展研究中心主任阎建军作主题报告，通过对国际医疗保障支付机制及体系变化的梳理，提出“十五五”时期加强多层次医疗保障体系建设的思考。他指出，基于为“病有所医”提供适度保障，我国法定医疗保险和商业医疗保险长期奉行“以收定支”的管理方式，采用了医保基金支付封顶等措施保证基金运行可持续，然而一部分人民群众的重大疾病风险（灾难性医疗支出）还无法从根本上达到解除，因此“防止因病致贫”应当成为多层次医疗保障体系建设的新目标。从政府角度看，新常态下解决“因病致贫”治理问题需要统筹社会资源形成合力，也由此开创了保险业“普惠型补充医疗保险”发展的道路。当前，还需进一步明晰普惠型补充医疗保险政策属性与基本医保法定属性的区别，以及与其它政策性保险的区别。建议国家出台顶层设计文件，指导各地高质量发展普惠型补充医疗保险业务，明确政策性保险的定位、监督管理和支持措施等，助力完成在发展中保障和改善民生的重大任务，切实做好巩固拓展脱贫攻坚成果与深化医疗保障制度改革有效衔接。同时，作为带病体保险，大众化、普惠型补充医疗保险的发展将会与家庭医生制度创新相互促进，打开商业化高端医疗保险的发展空间，用不同的机制来满足消费者不同的需求，实现医疗保险业务高质量发展。

李然

中国职工保险互助会理事长、主任

中国职工保险互助会理事长、主任李然作了专题演讲，他认为应坚持公益性、服务性、普惠性，充分发挥工会职工医疗互助补充保障作用。工会职工医疗互助是工会组织发挥自身优势开展的互助互济活动，是国家基本医疗保险的补充。职工医疗互助被多次纳入国家相关政策文件，明确了其在医疗保障体系中的地位和作用。经过多年发展，形成了具有工会特色的发展模式和运营机制，得到党委、政府和职工的广泛认可，被誉为职工的“二次医保”。工会职工医疗互助结余资金不用于市场化积累，而是根据前一年结余情况制定使用计划。主要用于救助慰问，依据个人自付部分和医保目录外自费部分的比例标准，对会员进行二次报销或救助。剩余资金用于会员活动，如体检、健康类活动等。同时，结余资金也用于支持新就业形态劳动者的专项保障，满足其特殊需求。依托数字化推进服务升级，工会职工医疗互助与医保数据对接，实现职工互助APP与医保系统打通，职工可一键申领互助金，提升服务效率。

密忠祥

中国康复研究中心副主任

中国康复研究中心副主任密忠祥就我国康复事业的发展与展望发表主题演讲。他提到，康复医学是现代医学四大支柱之一，通过教育康复、职业康复、社会康复、医疗康复等方法，使病伤残者功能恢复重建，实现生理、心理、社会和经济能力的全面康复。康复历史久远，现代康复医学萌芽于一战，二战后在欧美形成独立学科并推广。我国康复医学于20世纪80年代起步，历经试点推广、全面发展和新发展阶段，国内已形成七大系统（残联、卫生、人社、民政、教育、军队、社会）开展康复服务。目前康复创新发展迅速，技术、服务、管理创新成果显著，集团化、连锁化、智能化趋势明显。他指出，康复医学未来应借助信息化手段，融合服务流程，构建全区域、全周期、全过程、连续性的现代化康复服务体系。同时，借鉴国外经验，探索设立康复照护保险，推进康复照护师这一新兴职业需求发展，推动康复服务深入家庭和社区。

董向兵

中国人寿再保险有限责任公司总监

中国人寿再保险有限责任公司总监董向兵作题为“慢病管理市场研究报告——专业与科技赋能保险风险减量”的专题演讲。他指出，我国的慢病管理政策核心可归纳为“1+4+4”框架，即围绕“降低重大慢性病过早死亡率”这一战略目标，开展“四大防治措施”与“四大保障措施”。国际经验表明，成熟市场慢病管理有三大核心要素：一是慢病管理发展契机大多源于卫生支付主体的财务持续超支或预期超支；二是需要有明确的支付方，绝大部分为政府财政或国家政策保险；三是通过科技赋能，降本增效。我国已逐步形成以数字化管控方案及运行平台为“桥梁”，政府、医疗、患者、产业有机结合的慢病管理链条，但仍面临支付端不足、业务模式单一及数据技术短板等挑战。他进一步分析商业保险对慢病管理的重要价值。商保发展慢病管理对社会、关联产业、客户均产生较大价值，慢病管理也能带给商业保险化减理赔风险、提升产品吸引力、投资端并驾齐驱等赋能。目前商业保险参与慢病管理存在产品吸引力不足、定价能力欠缺、客户触达效率低、运营能力有待提升、缺乏实质性政策支撑等诸多挑战。为实现可持续发展，他建议：一是突破传统思维藩篱，科学设计融合类产品，行改革之实；二是促进医疗数据与保险数据的有序互联与共享；三是形成平台集约性优势，推动产业多方深度融合；四是进一步加大政策支持的力度与针对性。

顾湲

中国非公立医疗机构协会家庭医生与基层医疗管理分会会长

中国非公立医疗机构协会家庭医生与基层医疗管理分会会长顾湲发表专题演讲，介绍全科/家庭医生的定位及发展趋势。她指出，全科/家庭医学诞生于20世纪60年代，是面向社区、家庭常见健康问题，集临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的新型临床医学专科。全科/家庭医生对社区、家庭、个人的健康实施长期、主动、负责式管理，既关注人也注重疾病，以医防融合方式提供诊疗服务。国际上的医疗保险机构开始探索通过Capitation（按人头预付式付费）模式，将参保人应享有的金额预拨到其签约的全科/家庭医生组织的账户上，由全科/家庭医生组织用于支付预防、诊疗和住院服务、健康疾病全程管理所需的费用，结余可留用，是一种医生、医保、患者多赢的机制。我国建设全科医生队伍的国策与实施自1997年正式开始，2018年国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见首次明确提出全科医生的角色是“双守门人”，既是居民健康的守门人，也是控制医疗费用支出的守门人。对于个人和家庭，全科医生需要对常见病、多发病进行诊疗，同时预防疾病、促进健康，对慢性病患者进行规范的健康管理、健康教育，维护全生命周期健康状态；对于社区和重点人群，全科医生则要随时发现、评估、干预个体和群体的健康风险，促进全人群的健康。

耿俊强

中国老年保健协会数智健康保障分会会长

中国老年保健协会数智健康保障分会会长耿俊强从科技和政策两方面阐释了智业文明时代的健康保障体系发展。科技方面，科技创新是发展新质生产力的核心驱动力。大模型时代的健康中国新时代，要以科技创新推动产业创新，生产力沿移动数据链分布-链接 共生 融合，赋能医疗健康服务，构建AI+健康中国新生态。全科医疗服务与人工智能相结合，运用医疗大模型创新生态链。政策方面，一系列政策推动为全科医疗服务发展带来机遇。塑造医疗服务提供者、消费者、支付者三者对立统一关系，总额预付是关键，医保总额预付与家庭医生守门人体系结合可避免医保和医疗分家对立的困境，同时商保需执行总额预付以实现可持续发展。综合以上，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗健康保障体系建设发展可以预期。

邵晓军

国家金融与发展实验室特聘高级研究员

国家金融与发展实验室特聘高级研究员邵晓军介绍了德国黑森林整合式医疗模式及其对中国的启示。他谈到，德国是世界上第一个建立起现代社会保障制度的国家，其医疗保障体系包括法定医保（覆盖约89%人口）和商业医保（覆盖约11%人口）。2003年德国通过的《法定医疗保险现代化法案》允许疾病基金间转换，同时要求法定医保开展慢病管理、健康管理，位于德国黑森林金齐格塔尔地区因慢病问题突出且有试验意愿，成为整合式医疗（黑森林模式）试点。该模式通过整合医疗服务的管理和组织，为居民提供连续、一体化的健康医疗服务，有效控制卫生服务的支出，并实现预期的健康收益。随着我国人口老龄化加剧与慢病负担上升，整合式医疗成为提升卫生系统绩效的关键路径。“黑森林”模式在慢病管理、医疗服务资源整合、医保控费以及共享收益支付模式等方面具有高度参考价值。我们应强化基层医疗服务，建立以家庭医生为核心的服务网络；将慢病管理纳入医保支持体系，建立保险公司和服务提供方的利润共享机制；整合医疗、医保、民政、社区等资源，建立多元协同机制；引入风险调整机制，精准支付；构建以患者为中心的数字化健康管理平台，提升服务可及性与连续性。

《中国健康保险发展报告（2024）》共分为四个部分。第一部分为总报告，回顾了2023年中国保险业健康险总体发展情况，着重分析了2024年外部环境变化对健康险发展带来的机遇。第二部分为市场篇，分析了DRG/DIP医保支付方式改革对健康险发展产生的显著影响；基于市场需求调研，阐述带病体人群对“既往症有条件承保”健康险需求特点；通过研究我国长护险试点案例和日本长护险成败得失，为我国完善长护险制度提供参考。第三部分为专题篇，探讨了如何把慢性病管理融入健康险业务链。第四部分为普惠保险篇，对珠海市普惠型补充医疗保险五年发展进行评价，回顾浙江省“浙里惠民保”2021～2023年的发展情况，提出高质量发展普惠型补充医疗保险建议。

中国健康保险发展报告(2024)

于莹  阎建军

社会科学文献出版社

目录

Ⅰ 总报告

 B.1 2023～2024年中国健康保险业研究报告 于莹 阎建军 钱芝网 武晓明

一 2023年总体情况

二 2024年健康保险发展环境

三 发展态势企稳向好

Ⅱ 市场篇

 B.2 DRG/DIP医保支付方式改革对健康保险影响研究报告 武晓明 阎建军 王一 谢璨然

 B.3 带病体健康保险需求调研报告 万广圣 施毓凤 施敏盈 宣晓影

 B.4 嘉兴市长期护理保险调研报告 濮桂萍 阎建军

 B.5 日本介护保险发展报告 宣晓影 阎建军

Ⅲ 专题篇

 B.6 保险业参与慢病管理研究报告 位双双 潘守亭 王妍

 B.7 慢病管理市场研究报告 李昕禾 张楚 宣晓影

 B.8 慢病管理政策研究报告 金笑权 于洋 王静仪

 B.9 慢病管理国际经验研究报告 李昕禾 李非 张楚 宣晓影

Ⅳ 普惠保险篇

 B.10 珠海市普惠型补充医疗保险五年发展评价研究报告 阎建军 万广圣

 B.11 2024年浙江省惠民型商业补充医疗保险发展报告 浙江省医疗保障研究会商业补充医疗保险委员会课题组

参考文献

Abstract

Contents